原发性卵巢非巴氏淋巴瘤1例及文献复习

1.临床研究资料原发性，43岁，因后背酸胀1月末余于2011年8月末4日入我院。原发性既往体健，1994年查出乙肝病毒可携带，肝功能短时间，2010年找到身患高心率病，心率最高时140/100mmHg，带状服药，心率控制可，无痉挛等身体虚弱。月末经渐进，12岁初潮，5/30天，LMP2011年7月末6日。G1P1，1994年经阴产一女，产后1年放节育环节育至今。家族史无特殊。2011年7月末月末无显著；也后背轻度酸胀身体虚弱，无显著渐进性，不伴咳嗽、腹泻及大小便异常，无发热、盗汗，8月末4日自扪及中后背共约斧头大的无痛并不一定硬包块，当地医务人员引B超见：内膜肌原发性；壶腔实性包快；壶腔脓。8月末4日来我院，针灸安全都检查提见壶腔赞善侧更大实性包块，B超提见腺体，各标记物均在短时间范围，充分利用各项主要用途安全都检查后，于2011年8月末6日以“壶腔包块”在全都麻下引肢解实地绝技，绝技中见壶胸腔血性痔疮共约200ml，宫体前位，表面粗大，大小短时间，赞善侧腺体增大共约10cm×10cm×9cm，质脆，表面凹凸不平，血供丰富，色泽暗红，活动度好，赞善侧直肠水肿增粗，蚯蚓于腺体上，左可选外观短时间，左腺体与侧腹腔稍有粘连。引赞善可选切除还给快速病理安全都检查提见赞善腺体恶性遗传病。遂引全都内膜+双可选+壶腔肺部看守绝技+腹静脉正对面肺部看守绝技+大网膜切除绝技+阑尾切除绝技。8月末10日绝技后病理提见：赞善腺体保守恶性遗传病；免疫组化：LCA(+)、CD20(+)、CD79a(+)、MPO(-)、CD3(-)、CD34(-)、Inhibin-a(-)、CD10(-)、κ(-)、λ(-)、CK7(-)；正确性：符合非霍奇金遗传病(弥漫大B细胞会型号)；内膜平滑肌原发性；慢性宫颈炎，铰壶腔肺部已非组织受累，腹静脉正对面肺部见原发性组织受累(2/9)；急性单纯阑尾炎。痔疮好几次恶性细胞会。8月末23日病床复查B超：赞善肾积水(赞善肾盂分离1.9cm)；赞善侧大肠上段扩大(mm0.8cm)；腹腔后较高回波实性结节(4cm×3.7cm×1.5cm)，顾虑肺部肿大；铰腹股沟肺部可见(1.1cm×0.3cm)；少量痔疮。胸部CT平扫+提升：心肺已非异常。同时将腺体病理遗骸还给至本市某闻名于世三甲医务人员病理科健康检查后提见：(赞善腺体)B细胞会遗传病，保守非GCB型号弥漫性大B细胞会遗传病；免疫组化：CD20(+)、CD3(-)、CD10(-)、TDT(-)、CD19(-)、CD7(-)、bcl-2(+)、EZH2(共约80%+)、CD79(+)、CD5(+)、CK7(-)、bcl-6(-)、CD30(-)、PU.1(+)、CyclinD1(-)、Mum1(+)、Ki-67(共约80%+)、CD43(+)。确诊：(1)非霍奇金遗传病(DLBCL，非GCB型号，ⅣA期，IPI3分)[因原发性以肺部外原发性(腺体)风湿热，手绝技后20余天，肺部再次增大并压制大肠引发赞善肾积水，故为ⅣA期；原发性年龄<60岁，ⅣA期，原发病灶位于腺体，伴有腹静脉正对面肺部受累致赞善肾积水，体能2级，风湿热时LDH短时间，故IPI评分3分]；(2)全都内膜、双可选、阑尾、大网膜切除绝技后+壶腔肺部、腹静脉正对面肺部看守绝技后；(3)高心率病1级(较高危组)；(4)乙肝病毒可携带者。2011年8月末29日骨髓涂片见增生活跃骨髓像，已非性B淋巴细胞会。8月末31日复查腹部B超：赞善侧大肠上段结石(1.6cm×0.8cm)；上腹部CT平扫+提升：腹静脉赞善正对面肿大肺部，压制赞善侧大肠致赞善肾积水可能。于2011年8月末29日引PICC置管后用CHOPE方案(环磷酰胺CTX1.2gd1；表柔比星EPI120mgd1；长春地辛VDS4mgd1；地塞米松Dex15mgd1~5；依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗，同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制乙肝病毒复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9月末6日绝技后1月末自扪及赞善下腹一3cm×3cm包块，9月末9日赞善下腹探及一4.5d1；地塞米松Dex15mgd1~5；依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗，同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制乙肝病毒复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9月末6日绝技后1月末自扪及赞善下腹一3cm×3cm包块，9月末9日赞善下腹探及一4.5cm×3.6cm囊实性肿块，边界清，其内及周围可见血流信号。2011年9月末20日引CHOPE方案第二次化疗，9月末20日复查腹部B超：赞善侧大肠中上段强回波，顾虑结石(0.5cm×0.4cm)，伴赞善侧大肠上段扩大，赞善肾积水，浅表肺部及腹腔后肺部已非显著肿大，赞善下腹3.2cm×3.9cm囊性包块，包膜可见，内透声可；腹部CT也提见浅表肺部及腹腔后肺部已非显著肿大，引赞善下腹肿块穿刺绝技证实为赞善下腹股沟淋巴囊肿，经物理治疗后该肿块显著缩小。目前临床研究病情达到部分缓解(PR)，仍在随访中。2.讨论2.1发病率及病因腺体恶性遗传病可分为2种并不一定，即原发性和继发性。原发性腺体非霍奇金遗传病罕见，占所有NHL的0.5%，占所有腺体恶性的1.5%。原发于腺体占所有腺体NHL0.8%~1%，Chorlton等报道，原发于腺体的遗传病占同期女性遗传病的0.2%；李洪君等报道，腺体NHL占所有NHL的0.66%，占同期腺体恶性的0.4%~1.06%，原发于腺体的遗传病占同期女性遗传病0.4%。原发性腺体NHL以B细胞会型号较多见，单侧多发。原发性女性生殖系统遗传病属结外遗传病，发病部位以腺体、宫颈为主，外阴、及宫体罕见报道，NHL特别是结外型号近年发病率逐渐增高，虽然发病率增高的原因尚不十分清楚，但部分起因于HIV/AIDS相关的免疫抑制，特别是生殖系统的非霍奇金遗传病与HIV/AIDS感染有关。本病例HIV抗体阴性，其他方面，合并先天性共济失调如共济失调-毛细血管扩大症、先天性再生障碍性贫血、威-奥综合征等可能与非霍奇金遗传病的发生有关。此外，免疫抑制治疗、幽门螺旋菌胃炎、桥本氏甲状腺炎、类风湿性关节炎均可增加身患遗传病的危险性。2.2临床研究表现及确诊、分期标准本病发病早期可无症状，多以壶腔包块为主诉，也可以咳嗽、腹胀、闭经、内膜出血及尿频、尿急、坠胀感等为主要表现，与其他原发性腺体恶性表现相似，临床研究表现缺乏特异性，绝技前确诊十分困难。明确确诊需依靠病理结果，但即使病理确诊也有困难，需与腺体颗粒细胞会原发性、无性细胞会原发性、间变性小细胞会癌、原始神经外胚叶及腺体小细胞会恶性、白血病腺体受累以及转移癌相鉴别，可借助免疫组织化学方法，如LCA(白细胞会共同抗原LCA可区分恶性遗传病与其他非淋巴系统)、CD20、CD45RA、CD3、CD45RO、CD79、S-100、EMA等。Fox等确诊原发性腺体遗传病的5项标准：(1)局限于腺体，或以腺体为主，可侵犯邻近器官或肺部；(2)骨髓和外周血中无异常细胞会；(3)腺体原发病灶数周后才出现远距离转移；(4)既往无遗传病史；(5)病理组织学证实为恶性遗传病。本例原发性绝技前血常规已非幼稚细胞会，绝技中见腺体包块，绝技后病理见赞善腺体弥慢性大B细胞会原发性。骨髓穿刺提见已非性B淋巴细胞会，符合原发性腺体非霍奇金遗传病。目前非霍奇金遗传病最常用的临床研究分期是AnnArbor分期，其依据是霍奇金遗传病，但因非霍奇金遗传病的播散途径与霍奇金遗传病不同，故也有采用FIGO分期，该方法为针灸的分期方法，我们建议结合两种分期方法以确定原发性的最后分期。生殖系统遗传病易误诊，初步确诊多为针灸，本组绝技前顾虑为腺体癌，也证明了确诊的不易。标记物CA125对腺体遗传病的确诊价值尚未确定，有学者认为血CA125升高有可能作为确诊或估计预后的参考指标，本文原发性所有标记物均短时间，因病例数较少，尚不能得出正确性。腺体NHL多为大无裂大细胞会、小细胞会或混合细胞会型号，B细胞会来源。此外，国际预后指数(IPI)更有意义，IPI根据原发性年龄、一般状况ECOG评分(0~4)、临床研究分期、结外受侵及乳酸脱氢酶(LDH)评分。较高危型号(0或1分)和中较高危型号(2分)，治疗后的5年生存率分别为73%和51%；中高危型号(3分)和高危型号(4或5分)，5年生存率分别为43%和26%。2.3治疗因其绝技前确诊困难，故目前多采用以手绝技为主辅以化疗、放疗的综合治疗方法，首选手绝技，手绝技可明确病理类型号，因其临床研究表现与腺体上皮性癌相似，绝技前难以确诊，多数是于绝技中还给快速病理确诊，如本例原发性。手绝技方式可采取单侧可选、大网膜切除或全都内膜、双可选及大网膜切除，如有肿大肺部一并看守，如为晚期应引细胞会减灭绝技，尽可能引壶腔肺部看守绝技+腹静脉正对面肺部看守绝技+大网膜切除绝技+阑尾切除绝技，局限于单侧的年轻原发性可引保留生育功能的手绝技，需引对侧可选活检，绝技后辅以化疗。经减灭绝技后可提高化疗。本病对化疗敏感性较高，Fisher等认为CHOPE仍是治疗恶性遗传病比较好方法.国内学者认为，一般在3、4个疗程后临床研究症状常可完全都消失，但是许多亚临床研究病灶仍存在，需再巩固2~3个疗程。本文原发性选用CHOPE方案，已化疗2周期，病情稳定。治疗失败或复发原发性，可顾虑采取强化治疗加骨髓或造血干细胞会移植，同时生物调节剂(干扰素α2a、曲妥珠单抗、抗CD20单克隆抗体)对难治性B细胞会来源的腺体NHL有益。2.4预后影响预后的因素有临床研究分期、病理类型号、原发还是继发、治疗方法等。一般认为，腺体遗传病多为晚期遗传病全都身播散的局部表现，具有急性腹胀、咳嗽、全都身症状、神经系统或骨髓受浸润者，预后差。原发预后较继发好，原发性局限的原发性治愈率高，疾病进展及非B细胞会型号原发性预后不良，分期偏较高、B细胞会类型号的原发腺体遗传病预后普遍良好。Fox等分析34例腺体遗传病的治疗后认为，手绝技加绝技后化疗是改善生存率的最佳治疗方案，绝技后有病灶残留者或复发病例，可顾虑放疗，全都壶大野及腹静脉正对面放疗。腺体NHL的远期生存与化疗药物的剂量强度密切相关，病期较早的腺体NHL原发性，有作者报道可用单纯化疗取得痊愈并保留生育功能，但这需进一步研究。有报道绝技中切除的腺体组织妥善冰冻，日后原发性痊愈后可再引腺体移植手绝技。PFGSL恶性程度高，预后差，治疗过程中易出现生殖系统以外器官受累。Dao认为，原发性腺体NHL较其他结外遗传病更具侵蚀性，预后最差，大部分在确诊后半年至1年内死亡，这可能与腺体NHL恶性程度高且早期不易被找到有关；其次为内膜、宫颈及外阴的NHL，预后相对较好，T细胞会来源较B细胞会来源恶性程度高，预后差。PFGSL5年生存率较高于同级别的其他结外遗传病，也较高于相应部位的上皮性腺体癌、宫颈癌、内膜内膜癌及外阴癌。本例原发性为原发弥漫大B细胞会型号，分期为ⅣA期，目前症状达到部分缓解，一般情况好，但由于病例数少、经验积累不足，治疗方面有待进一步研究。

编辑： 马在